Dépendance : les enjeux de demain. Lire l’interview

par Agnès Gramain
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Le poids de la dépendance va-t-il augmenter dans les prochaines années ? 

Si l’on s’intéresse aux perspectives démographiques, c’est-à-dire ce qui nous attend dans les vingt prochaines années, il y a évidemment un phénomène de vieillissement démographique qui est important, et qui fait que le nombre de personnes âgées dépendantes risque d’augmenter.

Derrière ce mécanisme de vieillissement démographique, il y a en fait deux effets qu’il faut bien distinguer. Il y a un effet qui est lié à l’allongement de l’espérance de vie aux âges élevés, et qui est majeur en France puisqu’on dit que si vous avez déjà atteint 60 ans, votre espérance de vie augmente de 3 mois par an, ce qui n’est pas négligeable. Le deuxième effet, c’est la question de la taille des générations qui arrivent à l’âge où la dépendance peut vous « tomber dessus », si j’ose dire. Là, la question est plutôt celle de l’arrivée vers 75 ou 80 ans de la génération des baby-boomers. Jusque-là les cohortes ne sont pas spécialement grosses. Donc vous faites un calcul rapide : 75-80 ans pour les baby-boomers, c’est 2025.

Cela veut dire que jusqu’en 2025, il n’y a pas d’urgence particulière, l’accroissement des dépenses de dépendance est tout à fait raisonnable. En revanche, en 2025, elles devraient augmenter 2 à 3 fois plus vite, et donc là il y aura une vraie question à se poser pour financer les dépenses de dépendance.

Comment pourra-t-on financer ces coûts croissants liés à la dépendance ?

D’ici à 2025, on a effectivement le temps de se poser la question de comment organiser le financement avant qu’il y ait une vraie pression. En fait cette question, on peut la découper en quatre, parce qu’il y a, en gros, quatre financeurs possibles.

Tout d’abord les personnes âgées qui sont touchées elles-mêmes. Dans quelle mesure veut-on les mettre à contribution pour financer leur prise en charge ou les aides qu’elles utilisent ? Deuxième financeur, évidemment, la famille, et sur différentes formes c’est-à-dire soit financièrement, soit en temps, ce qui est aussi une contribution. Troisième financeur, nous tous, c’est-à-dire qu’il y a aussi une option qui est de financer solidairement, par nos impôts et par nos cotisations sociales, qu’on soit touché ou pas directement. Et puis il ne faut pas oublier qu’il y a un quatrième type de financeur qu’on oublie souvent, qui sont les salariés du secteur, auxquels on peut accorder des salaires plus ou moins élevés, des conditions de travail plus ou moins favorables, et à qui l’on peut aussi demander un effort plus ou moins grand.

Il n’y a pas de mystère, il faut bien se dire qu’une meilleure qualité de vie pour les personnes âgées dépendantes et de meilleures conditions de travail pour les salariés du secteur, cela a un coût, et la question est jusqu’où on est prêts à financer ce coût. Là-dessus, il faut un débat de société, il n’y a pas de réponse vraie et unique.

La montée de la dépendance ne pose-t-elle pas, aussi, un problème de ressources humaines ?

C’est une excellente question. On sait déjà qu’il va y avoir une énorme pénurie de main-d’œuvre en 2025, peut-être même avant. Cela a deux conséquences. La première est que s’il n’y a pas d’afflux de main-d’œuvre dans ce secteur, il va falloir que les salaires montent, et si les salaires montent, le coût de la prise en charge va augmenter. L’autre possibilité, c’est une ouverture des frontières, comme cela a été fait en Italie, qui a été confrontée au même problème. Aujourd’hui, dans le secteur de l’aide à domicile en Italie, il n’y a que des Yougoslaves, ou en tous cas des gens qui viennent d’Europe centrale ou orientale.

Le gouvernement a mis en place, depuis quelques années, des programmes pour essayer d’attirer les jeunes et les hommes vers ce secteur. Parce qu’une des particularités de ce secteur, c’est que l’employé-type est une femme sans qualification de 50 ans. Or cela n’existera bientôt plus, heureusement, et donc il va falloir trouver d’autres profils pour remplacer. Il y a des travaux intéressants sur l’arrivée des hommes dans le secteur, le type de places qu’ils peuvent prendre, le type de services qu’ils peuvent rendre. Il y a des travaux intéressants aussi sur la question de la qualification, et comment essayer de rendre ces emplois plus attirants. Sur les jeunes, il n’y a pas grand-chose…

Comment l’aide publique aux personnes dépendantes peut-elle évoluer en France ?

Je pense qu’en France, le caractère hybride qui prévaut actuellement dans le financement public de la dépendance va être conservé. Je pense qu’on ne pourra pas départager les tenants d’une logique assurance maladie des tenants d’une logique aide sociale et donc on gardera ce système un peu mixte. Cela n’est pas qu’un refus de choisir. Parce que derrière cet enchevêtrement des deux logiques, on peut quand même dire que la logique n’est pas tout à fait la même pour les personnes en maison de retraite et pour les personnes à domicile. Et cela peut se défendre.

Pour les personnes qui sont en maison de retraite il y a un coût des soins qui est beaucoup plus important, la prise en charge est beaucoup plus médicalisée. Et au titre que cette prise en charge est médicalisée, on privilégie une logique assurance-maladie. Pourquoi aurait-on une logique différente pour les soins qui concernent les personnes dépendantes de plus de soixante ans et pour les soins qui concernent d’autres personnes ? Donc il y a une vraie raison à conserver cette logique d’assurance-maladie, au moins pour les gens qui sont en maison de retraite.

En même temps, à domicile, puisqu’il y a des gens qui ont les moyens de faire appel à des employés de maison avant d’être dépendants, on a envie de garder cette logique-là, qui tire plutôt vers la logique aide sociale, en focalisant l’aide sur les plus pauvres. Donc finalement cette hybridation, qui recouvre aussi deux types de prise en charge, a une certaine logique et devrait perdurer me semble-t-il.

La question finalement qui se pose derrière est plutôt quel mode de prise en charge l’État et les pouvoirs publics vont-ils encourager ? Autrement dit, pour l’instant on est plutôt en faveur du maintien à domicile, on cherche plutôt à permettre aux gens de rester à domicile, ou à empêcher les gens d’entrer en maison de retraite parce que ça coûte cher, c’est une autre version de la même histoire. Il n’est pas dit que ce choix-là perdure, en particulier pour des raisons démographiques qui sont qu’avec l’allongement de l’espérance de vie, les gens atteignent des niveaux de dépendance de plus en plus lourds, où prendre les gens à domicile devient une contrainte énorme pour la famille, et des conditions de travail intenables pour les salariés. C’est beaucoup plus facile de le faire en maison de retraite, dans un endroit où l’on partage une partie des charges.

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Définition et points de repère – vidéo 2

Qu’est-ce que la dépendance ?

Il y a plusieurs définitions possibles pour la dépendance. En général on dit qu’une personne est dépendante si elle n’est pas capable de réaliser toute seule les activités courantes de la vie quotidienne, c’est-à-dire se laver, se nourrir, se déplacer dans son logement ou hors de son logement et se repérer dans le temps et dans l’espace.

Parmi ces différentes définitions possibles, quand on s’intéresse aux politiques publiques, on prend en général la définition administrative c’est-à-dire qu’on reprend les critères qui sont dans la loi et qui disent quelles sont les personnes qui ont droit à une aide spécifique au titre du fait qu’elles sont dépendantes. On prend donc en général les activités courantes qui sont dans la grille légale qui s’appelle AGGIR, et on ajoute un critère d’âge parce qu’en France on a deux schémas de politique publique différents pour les personnes qui ont des difficultés dans la vie quotidienne selon leur âge. La dépendance, c’est uniquement pour les personnes qui ont plus de soixante ans ; pour celles qui ont moins de 60 ans, on parlera de handicap ou de personnes en situation de handicap.

Combien de personnes sont concernées ?

Pour ce qui est du nombre de personnes concernées, si l’on prend les données administratives, c’est-à-dire si l’on prend le nombre de personnes qui bénéficient de l’Allocation personnalisée d’autonomie que vous connaissez peut-être sous le nom de APA, qui est une allocation qui est donc spécifiquement destinée aux personnes en situation de dépendance, on a en France aujourd’hui à peu près 1,2 million de bénéficiaires dont 6/10, c’est-à-dire en gros 750 000 personnes vivent à domicile, et 4/10 vivent dans un établissement d’hébergement collectif.

Ceci étant, toutes les personnes qui ont droit à cette allocation ne la demandent pas forcément. Il est donc utile aussi de regarder des données d’enquête, et pas des données administratives, d’autant plus qu’en France on a la chance d’avoir une grande enquête représentative de la population à domicile qui est consacrée, justement, à la dépendance et au handicap. D’après cette enquête, en 2008, on aurait à peu près 950 000 personnes à domicile qui seraient dépendantes. Donc 750 000 d’un côté, 950 000 de l’autre, voilà une fourchette pour ce qui est des personnes à domicile.

Combien coûte, aujourd’hui, la dépendance en France ?

Pour ce qui est du financement de l’aide aux personnes âgées dépendantes, on dispose de données synthétiques récentes, puisqu’il y a un rapport dirigé par M. Fragonard dans le cadre des quatre groupes de réflexion qui ont été mis en place par Roseline Bachelot en 2011. Dans ce rapport, le surcoût lié à la dépendance est évalué à 31 milliards d’euro, dont 24 seraient financés sur dépense publique.

En fait c’est une évaluation a minima parce que cette évaluation ne tient aucun compte de toute l’aide qui est apportée de manière « informelle », c’est-à-dire sans qu’il y ait rémunération, sans qu’il y ait paiement en contrepartie, c’est-à-dire l’aide qui est apportée par la famille, par les enfants, et qui a bien un coût, aussi, d’une manière ou d’une autre. Depuis une vingtaine d’années, les chercheurs, dans à peu près tous les pays développés, se sont beaucoup intéressés à cette question, ont essayé de repérer cette aide informelle, de la mesurer et de la valoriser. Donc si l’on essaie d’en tenir compte, dans le cas français, cela ferait monter l’évaluation du coût de la dépendance aux alentours de 40 milliards d’euros. 40 milliards d’euros, c’est un peu abstrait… pour donner un ordre de grandeur, c’est à peu près 2 % du PIB ou, autre ordre de grandeur, c’est à peu près 6 fois moins que les dépenses de santé, sachant que heureusement cela concerne beaucoup moins de monde que les dépenses de santé.

Pourquoi certains ne demandent pas l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) ?

Pour ce qui est des personnes qui ne recourent pas à l’APA, par définition on ne sait pas très bien qui c’est, et on n’a pas beaucoup d’information dessus. Mais on peut faire quelques hypothèses. L’APA est une allocation qui a une logique un peu particulière, qui est dégressive en fonction du revenu des gens, c’est-à-dire que plus vous êtes riche, moins vous avez droit à de l’aide. En gros, quand vous avez un petit revenu, la solidarité collective finance la totalité de vos aides jusqu’à un certain plafond. En revanche quand vous avez plus de 2 500 euros de revenu mensuel, l’État vous donne 1 euro quand vous prouvez que vous en avez dépensé 9. Donc on pense, en particulier, que les personnes qui sont relativement aisées ne font pas les démarches pour demander l’APA, et conservent souvent les employés de maison qu’elles avaient avant, puisque c’est une frange de la population qui a déjà souvent recours à des employés de maison qui, du coup, changent un petit peu de fonctions puisque certes elles continuent à faire le ménage, comme avant, mais probablement elles le font un peu différemment et elles font aussi d’autres taches.

Il y a aussi des gens qui ne sont pas spécifiquement riches, mais qui sont probablement très en retrait du recours à l’aide publique, soit parce qu’ils sont en zone rurale, très entourés, soit parce qu’au contraire ils sont tellement seuls que même le conseil général, qui est en charge de mettre en œuvre ce type d’aide, n’a pas connaissance de ces cas-là. Je pense que c’est quand même très résiduel en France aujourd’hui, parce que le territoire est quand même très bien couvert par les assistantes sociales du conseil général.

Voilà donc en gros deux grandes catégories : les gens qui sont assez aisés pour se passer de l’aide collective, et puis les gens qui préfèrent gérer cela de manière privée, en famille, sans demander de l’aide.

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Quelle logique de solidarité collective ? – vidéo 3

Quels sont les mécanismes de l’aide publique aux personnes dépendantes ?

Pour ce qui est de la dépense publique en direction des personnes âgées dépendantes, elle relève de différents mécanismes, de différentes sources. Il y a des transferts complexes. Certes le conseil général verse beaucoup, mais en fait le conseil général est lui-même refinancé par la CNSA ou par l’assurance maladie, donc il faut remonter le trajet pour être bien au clair sur « qui finance quoi ».

Ce qui est frappant, c’est que la source principale c’est l’assurance-maladie. C’est-à-dire, finalement, des financements de type cotisation sociale sur les revenus du travail, ou contribution sociale généralisée sur les revenus du travail et sur les revenus du capital. Ce qu’il faut retenir, c’est que ce type de financement est un financement national, c’est-à-dire que la caisse commune est la même sur tout le territoire. Donc c’est, en gros, 60 % des contributions publiques au financement de la dépendance.

Il y a un autre gros contributeur, c’est le financement local, c’est-à-dire les impôts locaux ou les budgets propres des conseils généraux ou des départements. C’est aux alentours de 22 %. Là, ce qu’il faut retenir, c’est que les conseils généraux sont ce qu’on appelle « créanciers résiduels ». Qu’est-ce-que cela veut dire ? Cela veut dire que c’est toujours eux qui font l’ajustement : l’assurance-maladie verse une quantité, et le conseil général complète en fonction des besoins. Donc dès qu’il y a des variations, des augmentations, c’est pour le conseil général. Donc ils sont, de ce point de vue-là, face à une forme d’incertitude qui est très désagréable. Ce qu’il faut retenir aussi, c’est qu’il y a seulement 22 % de solidarité locale, donc la dépendance est essentiellement une affaire de solidarité nationale.

Et puis il ne faut quand même pas oublier la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Nous avons, depuis 10 ans maintenant, en France, non pas une cinquième branche, mais quand même une caisse qui est dédiée au financement de la dépendance et du handicap. Elle perçoit, vous le savez surement, une contribution spécifique de la journée de solidarité, le fameux lundi de pentecôte, ainsi qu’un certain nombre de contributions spécifiques de l’assurance-maladie et des caisses de retraite pour le financement de la dépendance. Donc la CNSA c’est, en gros, 11 %.

Derrière ces grandes masses, ce qu’il est important de retenir et que j’ai déjà un peu esquissé, c’est que ce sont des logiques très différentes de solidarité publique qui sont mises en œuvre par l’assurance-maladie, par les conseils généraux et par la CNSA. La logique assurance maladie est une logique où chacun contribue en fonction de ses ressources, et chacun reçoit en fonction de ses besoins, qu’il soit riche ou pauvre. Quand on va chez le médecin, on est remboursé pareil que l’on soit très riche ou très pauvre. La logique « conseil général », c’est en fait une logique d’aide sociale, et c’est au contraire une solidarité collective qui est ciblée uniquement sur les plus pauvres. C’est la logique des APL par exemple, des allocations logement qui sont uniquement pour les plus pauvres. Et puis il y a la logique CNSA ou « APA », qui est une logique hybride : tout le monde a droit à l’aide, qu’on soit riche ou qu’on soit pauvre, mais l’aide décroît avec le revenu des gens. En gros, plus vous êtes pauvres, plus vous êtes aidés. Et c’est cette logique hybride qui marque la particularité des politiques publiques pour la dépendance en France.

Est-ce que tous les pays ont choisi le même modèle ?

Les logiques de solidarité collective et les formes d’intervention publique qui sont mises en œuvre sont assez variables selon les pays. Alors sans aller jusqu’au États-Unis où c’est très particulier, restons en Europe, on a déjà un certain nombre de modèles intéressants.

Le modèle phare, c’est le modèle allemand dans ce domaine, puisque les Allemands ont mis en place une cinquième branche de leur sécurité sociale à l’allemande consacré au handicap quel que soit l’âge. Donc ils ont fait le choix d’avoir un même système pour les personnes qui sont en difficulté pour les activités de la vie quotidienne, quel que soit l’âge.

À l’opposé on a un autre modèle, si tant est que je puisse dire un modèle, qui est l’Espagne puisque la prise en charge de la dépendance est décentralisée aux régions. Donc la Catalogne n’a pas fait les même choix que la Galice. Ce qu’il y a de très particulier dans le système espagnol, c’est qu’il y a très peu d’aide professionnelle disponible, donc finalement les gens se débrouillent en famille, avec une aide financière, mais ce sont beaucoup les familles qui prennent en charge.

Enfin il y a un troisième modèle qui est le modèle à l’anglaise, ou à la suédoise, où l’on a mis en place des salaires pour les aidants familiaux. Là c’est encore un modèle un petit peu différent, où l’on considère qu’aider un parent dépendant c’est un travail qui doit donner des droits sociaux et qui mérite une rémunération de même ordre qu’un autre travail.

Voilà, cela donne une petite idée des choix qui ont été faits en Europe.


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